107年度根本原因分析RCA : 案例集 (Record no. 7411)
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| 000 -記錄標示（系統產生） | |
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| fixed length control field | nam a22 7a 4500 |
| 245 ## - 書籍基本資料 | |
| 書名 | 107年度根本原因分析RCA : 案例集 |
| 作者名稱 | 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 |
| 942 ## - 其他項目(KOHA) | |
| 分類法來源 | |
| 館藏類型設定 | 一般圖書 |
| 撤銷狀態 | 遺失狀態 | 分類號來源 | 損壞狀態 | 不外借 | 永久館藏地 | 現在館藏地 | 採購日期 | 所有借閱數 | Total Renewals | 完整索書號 | 條碼號 | 最後一次日期記錄 | 最後借出日期 | 一般價格有效日期 | Koha館藏類型 | 公開資訊 |
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| 未註銷館藏 | 未遺失 | 未損毀 | 可外借 | 怡仁綜合醫院圖書館 | 怡仁綜合醫院圖書館 | 2023-03-01 | 1 | 1 | 415.85 | C02970 | 2023-04-17 | 2023-03-20 | 2023-03-01 | 一般圖書 | 本年度的RCA(根本原因分析)觀摩賽，在任何手法及工具都能使用的條件下圓滿結束！ 因當天共有全國１３家醫院高手組隊參賽，時間有限，為了補充當天講評內容的不足，特別再次回顧兩案例(A)(B)並將主要問題整理如下: ＊案例(A)1.醫療團隊對病人的疾病史及用藥史明顯有「訊息不足」及「溝通不良」的現象。2.病人及家屬的「知識不足」也助長了發生異外的後果。3.病人本來已有貧血，腎功能障礙，重聽及手指功能障礙，導致跌倒風險增加，但術前準備不夠嚴謹，怠忽跌倒「風險評估」及該做而未做的很多「防跌措施」。4.兩種「外觀相似」的自備藥(Feburic , Ultracet)，到底是哪一種藥吃了幾顆無法得知 ，但任何一顆的過量(Feburic一天只能吃一顆)都是符合發生在病人身上的症狀(副作用) |